Bypass cardiopulmonar en el anciano: la atención especial puede hacer la diferencia
Por Lic. ALexei Suárez Rivero, Perfusionista Cardiovascular
Dra. Nadia Sánchez Torres, Especialiasta I grado Cardiología
Los pacientes de edad avanzada, que son sometidos a cirugía cardíaca, presentan varias particularidades que los hacen más susceptibles a los efectos de la circulación extracorpórea (CEC). Ellos poseen una fisiología propia que depende de la edad y del proceso de envejecimiento; así como de las patologías crónicas que usualmente se encuentran asociadas a la cardiaca. Las características, de esta fisiología, deben dictar la dirección a tomar durante la planificación y la conducción de la CEC. Todos estamos de acuerdo en que existen individuos con más de 70 años que muestran un estado físico óptimo, sin señales importantes de envejecimiento, mientras otros con poco más de 50, muestran signos evidentes de envejecimiento y su condición clínica constituye un riesgo para su vida. De modo arbitrario podemos considerar a los pacientes mayores de 70 años, como un grupo que requiere cuidados especiales durante la CEC, que permitan contrarrestar los efectos deletéreos de esta técnica sobre el organismo. A criterio de cada equipo, los protocolos de perfusión para el anciano, pueden ser aplicados en pacientes menores de 70 años, siempre que su condición clínica lo requiera.
La planificación de la perfusión en los ancianos debe hacerse cuidadosamente y se deben tener en cuenta alguno de los cambios principales introducidos por la edad. Por lo general estos individuos presentan una reducción de la capacidad funcional de la mayoría de los órganos, asociada a procesos degenerativos. Esto hace que la reserva orgánica sea limitada, en unos, y en otros inexistente, razón más que suficiente para que toleren muy poco la agresión; que en pacientes más jóvenes, es compensada por esta vía. Por otra parte la pérdida de la elasticidad arterial y los cambios celulares cerebrales alteran la relación flujo/presión de perfusión tisular. Si además el anciano es hipertenso, los cambios de esta relación serán de mayor importancia. La reducción del flujo sanguíneo cerebral y del consumo de oxígeno, así como una autorregulación, del propio flujo cerebral, más dependiente de la presión, lo hacen particularmente sensible a la hipotensión3. La alta incidencia de complicaciones neurológicas y psiquiátricas, es habitualmente a causa de microembolias originadas durante la manipulación aórtica o en el propio circuito de CEC. El empleo de un filtro eficiente en el reservorio de cardiotomía, en la línea arterial pude ayudar con lo antes planteado. Otras medidas como evitar la canulación aórtica y el empleo de las arterias mamarias, sin su desinserción del origen nativo, en la cirugía de revascularización miocárdica, también son de utilidad.
La adición de albumina al cebado, para revestir internamente el oxigenador y los circuitos, ayuda a evitar el aglutinamiento plaquetario y la incidencia de microembolias, además de contribuir a mantener la presión oncótica del mismo. La hemodilución, aunque empleada rutinariamente, debe limitarse a valores de hematocrito superiores al 25-30%, con el fin de garantizar la adecuada entrega de oxígeno a los tejidos. El Manitol, que habitualmente se emplea en el cebado debe usarse con cautela, la dosis de de 1 a 2 mg/Kg parece más apropiada y útil para apenas estimular la diuresis durante el bypass. Si fuera necesario otra dosis pudiera ser adicionada en el momento del despinzamiento aórtico para aprovechar el efecto removedor de radicales libres de este fármaco. El estímulo de la diuresis es mejor cuando se emplea algún otro diurético como la Furosemida en dosis de 10 a 20 mg.
La perfusión preferencial para el paciente anciano deberá ser normotérmica o ligeramente hipotérmica. Excepto en los casos en que se requiera realizar hipotermia profunda y parada circulatoria, en esos casos los riesgo son sustancialmente mayores para esta población4. Métodos como la perfusión cerebral anterógrada o retrógrada pueden contribuir a minimizar las complicaciones de la parada circulatoria.
La presión de perfusión deberá ser mantenida en valores de 70 – 80 mm Hg en todas las etapas de la perfusión. Debido a los cambios de los mecanismos de autorregulación el flujo sanguíneo cerebral, que se tornan más dependiente de la presión arterial media, a diferencia de los individuos más jóvenes. Una conducta segura es observar la presión arterial media de estos pacientes en el período de estabilización post-inducción anestésica, y tomar ese valor como referencia, siempre y cuando no hayan existido complicaciones en dicho proceder5.
El manejo del volumen de sangre en el reservorio, al igual que en los neonatos, debe ser mantenido lo más constante posible. Evitar la exanguinación del paciente al oxigenador, ya que provocará grandes reacciones adrenérgicas con la consiguiente vasoconstricción y acidosis metabólica. Por el contrario el llenado excesivo del sistema vascular provocará hipertensión y acentuará la tendencia al edema. Es de destacar que la tolerancia de los ancianos, a los desvíos de las situaciones fisiológicas, es pequeña, la reserva funcional está disminuida y las respuestas compensadoras son lentas y en sentido general insuficientes 6,7
Sin duda la perfusión en el paciente anciano debe ser planificada de antemano y personalizada, teniendo en cuenta las comorbilidades existentes. Tratando de mantener los parámetros, lo más celosamente posible, dentro de los rangos fisiológicos. Se debe prestar especial atención a la presión arterial media de perfusión y a la función renal.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Anuario estadístico del MINSAP año 2008, en http://bvs.sld.cu/cgi-bin/wxis/anuario/?IsisScript=anuario/iah.xis&base=anuario&lang=e accedido marzo 2010.
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4. Kurusz M, Mills NL – Management of unusual problems encountered in initiating and maintaining cardiopulmonary bypass. In. Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley J. Cardiopulmonary bypass. Principles and practice. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
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6. Kupfer J, Khan S, Matloff JM, Tsai TP et al. Heterogeneous mortality rates of elderly patients undergoing coronary bypass surgery. Circulation 1992. 86:437.
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