Por Dr. Javier G. Castillo

Miembro del Cuerpo Docente de Cardiología,

Hospital Mount Sinai, Ciudad de Nueva York, EE. UU

The Heart.org/ Caso Clínico 

Los doctores Javier Castillo y David Adams analizan de forma crítica las principales guías de práctica clínica en cuanto al difícil y polémico manejo de pacientes con insuficiencia mitral asintomática. Además, durante la entrevista, Adams nos propone un interesante ejercicio presentando a dos pacientes que a día de hoy serían referidos inadecuadamente en más de un 50% de los casos.

El manejo clínico de los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral (IM) severa, generalmente en el contexto de lesiones primarias degenerativas, permanece en controversia y es motivo de debate entre los principales expertos. Esta disparidad de criterios y conductas también se refleja en las diferentes guías de práctica clínica para el manejo de valvulopatías cardiacas. Las guías norteamericanas recomiendan cirugía reparadora (IIa) para aquellos pacientes asintomáticos con una función ventricular normal siempre y cuando la probabilidad de reparación sea > 90% (probablemente 95% en la nueva actualización). En cambio, en su versión europea, las guías clínicas se muestran mucho más conservadoras. Si analizamos lo que ocurre en la práctica clínica diaria, muchos especialistas dudan cuando tienen que referir a sus pacientes a cirugía y únicamente un 30% de pacientes asintomáticos son referidos apropiadamente.

La decisión de operar a un paciente con IM es el resultado de un proceso complejo que conlleva la evaluación de muchas variables entre las que se encuentran la severidad de la regurgitación mitral, el impacto de esta sobre la remodelación auricular y ventricular, la función ventricular, las presiones pulmonares, la probabilidad de reparación, la morbilidad asociada y riesgo operatorio, y como no, el estado sintomático del paciente. En este sentido, existe un amplio consenso sobre la recomendación de cirugía en aquellos pacientes sintomáticos con IM severa. Además, también está ampliamente aceptado el tratamiento quirúrgico de aquellos pacientes asintomáticos con parámetros claros de disfunción ventricular, entre los que se encuentran una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 60%, y un diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 40mm (> 45mm en Europa). Cuando la función ventricular es normal, se recomienda la cirugía si existe hipertensión pulmonar (> 50mmHg) o fibrilación auricular. Por el contrario, la intervención quirúrgica en pacientes asintomáticos con una función sistólica conservada, aún con una alta probabilidad de reparación, genera mucha más polémica.

Los argumentos válidos para recomendar la cirugía sistemática en aquellos pacientes asintomáticos sin problemas ventriculares, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular tendrían su origen en el conocido deterioro de la función ventricular (remodelación miocárdica) en el contexto de IM severa, particularmente si este ocurre de manera insidiosa durante el periodo de seguimiento clínico. Sin embargo, la falta de estudios aleatorizados con poblaciones de estudio homogéneas y un análisis de los resultados quirúrgicos a largo plazo evitan que haya quórum a la hora de determinar cuáles son los factores determinantes para indicar la cirugía en los diferentes contextos clínicos.

Aun así, en la actualidad disponemos de estudios observacionales que han aportado datos clínicos muy relevantes: Kang et al publicaron recientemente en Circulation [1] el seguimiento clínico a largo plazo (7 años) de 547 pacientes que recibieron cirugía mitral reparadora; entre ellos, 161 recibieron cirugía anticipada. El análisis reveló una supervivencia libre de eventos cardiacos del 99% para estos últimos, siendo tan sólo del 85% en aquellos pacientes que recibieron cirugía de acuerdo con los criterios dictados por las guías de práctica clínica. Estos hallazgos llevaron a los autores a concluir el trabajo recomendando cirugía anticipada para todos aquellos pacientes que se encuentran en una situación clínica similar. Pero estos resultados deben interpretarse de manera crítica:

Los datos analizados fueron extraídos de un registro ecocardiográfico utilizado para evaluar las posibilidades de reparación, lo cual a su vez sugiere la influencia de la morfología y lesiones valvulares a la hora de decidir la estrategia a seguir

La presencia de un prolapso valvular por exceso de tejido o bien por elongación de las cuerdas tendinosas (lesiones que requieren una mayor destreza y experiencia) fue significativamente más frecuente entre aquellos pacientes tratados acorde a las guías clínicas

De hecho, la tasa de reparación mitral fue mucho mayor en el grupo de pacientes que fue sometido a cirugía anticipada

Más de un tercio de los pacientes sometidos a cirugía tras la aparición de sintomatología fueron admitidos con insuficiencia cardiaca, lo que indicaría que el seguimiento cuidadoso probablemente no fue tan cuidadoso.

Sin embargo, el estudio de Kang et al no habría tenido el mismo impacto mediático sin la previa existencia de dos trabajos totalmente opuestos: el estudio de Rosenhek et al (Universidad de Viena, Austria)[2] que recomendó de manera firme el seguimiento cuidadoso, y la serie clínica de Enriquez-Sarano (Mayo Clinic, EE UU)[3] cuyo análisis recomendaba una intervención anticipada. Cuando comparamos los tres estudios, la aparición de sintomatología en el grupo de pacientes tratados convencionalmente condujo a la indicación de cirugía en 94%, 69% y 41% de los pacientes respectivamente. Leyendo entre líneas, observamos que ninguno, el 26% y el 39% de estos pacientes presentaron dilatación o disfunción ventricular, respectivamente, cuando reportaron la presencia de sintomatología clínica.

Actualmente, como ya mencionamos anteriormente, dos de los indicadores absolutos de disfunción ventricular son la presencia de una fracción de eyección = 60% o el diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 40mm; y la cirugía estaría indicada cuando estos son evidentes. Sin embargo, artículos recientes desafían y ponen en entredicho estas cifras. Triboulloy et al [4]observaron una supervivencia significativamente mayor en aquellos pacientes que recibieron cirugía mitral presentando una diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo < 40mm. A su vez, Suri et al[5] demostraron que aquellos pacientes con una fracción de eyección preoperatoria > 65% presentaban una recuperación miocárdica postoperatoria significativamente superior.

Ya para terminar, creo que deberíamos analizar los datos aportados por el último trabajo de Gillinov et al[6], que además de aportar nuevos hallazgos, hace referencia a todos los estudios comentados en este editorial. En este estudio retrospectivo, que incluyó a 4586 pacientes, se observó que en pacientes con enfermedad mitral degenerativa, el desarrollo de la más mínima sintomatología está ligado a resultados quirúrgicos significativamente inferiores. Además, la mortalidad quirúrgica presenta una mortalidad exponencial acorde a la clase funcional de los pacientes (I=0.29%, II=0.20%, III=0.67% y IV= 5.1%; P=0.004).

El Dr. David H. Adams es el jefe del departamento de cirugía cardiotorácica del Hospital Mount Sinai de Nueva York. Actualmente está considerado como uno de los expertos más influyentes en el campo de la cirugía mitral y aproximadamente el 95% de su práctica clínica está ocupada por pacientes referidos a cirugía mitral. Datos recientes indican que el Dr. Adams realiza más de 300 reparaciones mitrales anuales.

Dr. Castillo: ¿Qué porcentaje de pacientes asintomáticos recibe hoy en día en su oficina?

Dr. Adams: Alrededor de un 20%.

Dr. Adams: Permiteme mostrarte cómo será, de manera aproximada, el algoritmo clínico de las próximas guías clínicas (ACC/AHA)

BIBLIOGRAFIA

1. Kang DH, Kim JH, Rim JH, et al. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2009;119(6):797-804.

2. Rosenhek R, Rader F, Klaar U, et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2006;113(18:2238-2244.

3. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2005;352(9):875-883.

4. Tribouilloy C, Grigioni F, Avierinos JF, et al. Survival implication of left ventricular end-systolic Diameter in mitral regurgitation due to flail leaflets a long-term follow-up multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2009;54(21):1961-1968.

5. Suri RM, Schaff HV, Dearani JA, et al. Recovery of left ventricular function after surgical correction of mitral regurgitation caused by leaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg. May 2009;137(5):1071-10.

6. Gillinov AM, Mihaljevic T, Blackstone EH, et al. Should patients with severe degenerative mitral regurgitation delay surgery until symptoms develop? Ann Thorac Surg. 2010;90(2):481-8.